一、直腸癌的轉(zhuǎn)移途徑

　　1、淋巴轉(zhuǎn)移：是最主要的轉(zhuǎn)移途徑。上段直腸癌向上沿直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。發(fā)生逆行轉(zhuǎn)移現(xiàn)象很少見。

　　2、直接浸潤：癌腫從黏膜下向腸管上下四周及肌層浸潤，可侵入鄰近臟器。

　　3、血行轉(zhuǎn)移：癌腫侵入靜脈后可沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟，其次可轉(zhuǎn)移至肺、骨、腎等處。

　　4、種植轉(zhuǎn)移：直腸癌種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)較小。

　　二、直腸癌轉(zhuǎn)肝癌

　　肝臟是直腸癌最主要的轉(zhuǎn)移部位，發(fā)生率高50%發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移是一個(gè)十分復(fù)雜的生物學(xué)過程，機(jī)制尚不完全明了，微轉(zhuǎn)移是可能的原因之一。從解剖學(xué)的角度看，引流結(jié)直腸的靜脈血流均匯入門靜脈進(jìn)入肝臟，肝竇是胃腸道血液回流的部位，對(duì)血流的廓清率高，是腫瘤細(xì)胞最容易著床的臟器;結(jié)直腸癌最易侵入靜脈，發(fā)生率可高達(dá)20%～30%;癌細(xì)胞一旦脫落進(jìn)入血循環(huán)，很容易在肝臟形成轉(zhuǎn)移灶。肝臟是惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移器官，據(jù)國外尸解資料報(bào)道：惡性腫瘤患者40%有肝轉(zhuǎn)移，而結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移率高達(dá)60%～71%。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移分為同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移和異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。前者是指發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)的間隔< 6個(gè)月;結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)間隔> 6個(gè)月者為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移約30% ～40%發(fā)生在所謂的根治性切除術(shù)后， 80%發(fā)生在術(shù)后2 年內(nèi)。肝轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌預(yù)后和長期生存的主要原因。

　　三、重視直腸癌肝轉(zhuǎn)移的問題

　　對(duì)于直腸癌患者，醫(yī)生應(yīng)考慮到肝轉(zhuǎn)移的可能，進(jìn)行相關(guān)的檢查。術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查肝臟，必要時(shí)可考慮術(shù)中B超檢查。治療后的患者進(jìn)行隨診，術(shù)后1～2年內(nèi)每3～6個(gè)月隨診1次;術(shù)后3～5年內(nèi)每6～12個(gè)月隨診1次; 5年后每1～2年隨診1次。隨診項(xiàng)目包括腫瘤標(biāo)志物的檢測、B超、CT和胸片等。手術(shù)患者應(yīng)定期行結(jié)腸鏡檢查、以發(fā)現(xiàn)吻合口及結(jié)腸其他部位有無復(fù)發(fā)。預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的措施：術(shù)中應(yīng)注意無瘤原則、操做時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免擠壓腫瘤，可在腫瘤切緣兩側(cè)用布帶扎緊;按根治的原則切除腸管和清掃淋巴結(jié)，既要達(dá)到根治范圍、又要達(dá)到徹底的程度;可采用術(shù)中門靜脈置管，術(shù)后5-FU持續(xù)靜滴化療;依據(jù)病理結(jié)果制定合理的術(shù)后輔助治療方案并嚴(yán)密隨診。

　　四、直腸癌轉(zhuǎn)肝癌的治療

　　傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，直腸癌肝轉(zhuǎn)移為臨床IV期，已失去治療的意義，從而使患者失去了治療的機(jī)會(huì)。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，早期、孤立、較小的轉(zhuǎn)移灶可以被發(fā)現(xiàn);手術(shù)、麻醉及圍手術(shù)期處理水平的提高，大大降低了手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率;以新輔助化療為主的輔助治療手段可以降低患者的臨床分期，可使不能手術(shù)切除的腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐?a href='http://zhongliu.www.ichuangyi.org/' target=_blank>腫瘤。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療可分為：手術(shù)治療和非手術(shù)治療，后者包括：全身化療、經(jīng)門靜脈化療、經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療等。手術(shù)切除仍然是治療直腸癌肝轉(zhuǎn)移首選的手段。對(duì)于同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的治療：

　　(1)原發(fā)灶可切除、肝轉(zhuǎn)移灶亦可切除，應(yīng)爭�、衿谇谐�原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶。

　　(2)原發(fā)灶可切除、轉(zhuǎn)移灶無法切除，切除原發(fā)灶、行門靜脈置管，術(shù)后經(jīng)門靜脈化療+肝動(dòng)脈栓塞化療 +全身化療。

　　(3)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均無法切除，酌情行姑息性手術(shù)。包括短路手術(shù)和造口術(shù)等，術(shù)后輔助化療。

　　對(duì)于異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的治療，即原發(fā)灶切除了以后出現(xiàn)的肝臟轉(zhuǎn)移：

　　(1)如果肝臟轉(zhuǎn)移灶可切除，可手術(shù)切除腫瘤;

　　(2)肝臟轉(zhuǎn)移灶無法切除，可行TACE、射頻、冷凍等局部治療加全身化療等綜合措施。

　　一般認(rèn)為在第一次原發(fā)灶切除后肝臟轉(zhuǎn)移發(fā)生的時(shí)間越晚，預(yù)后越好。行肝切除手術(shù)前應(yīng)行全面、細(xì)致的全身檢查，排除其它部位的轉(zhuǎn)移。肝切除宜采用不規(guī)則性肝切除。術(shù)后加輔助性綜合治療。對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后短期內(nèi)(術(shù)后1年內(nèi))出現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，即使轉(zhuǎn)移灶可切除，亦應(yīng)先行1～2個(gè)周期的全身化療后，再行肝臟的不規(guī)則切除。決定肝轉(zhuǎn)移可切除性和預(yù)后的最重要因素是肝轉(zhuǎn)移的數(shù)目，即“轉(zhuǎn)移負(fù)擔(dān)”。在一小部分肝轉(zhuǎn)移患者中，肝轉(zhuǎn)移局限一葉或一段，手術(shù)切除不但簡單，而且5年生存率可達(dá)40%。手術(shù)適應(yīng)證的選擇與外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是決定手術(shù)的關(guān)鍵因素。影響肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除的因素有腫瘤分化程度差、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝外器官的轉(zhuǎn)移、手術(shù)切緣不凈以及肝兩葉轉(zhuǎn)移等。臨床研究證實(shí)，新輔助化療可使部分不能切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，經(jīng)FOLFOX(草酸鉑、亞葉酸鈣、5-FU)三周方案化療后95例獲手術(shù)切除，5年生存率達(dá)40%。對(duì)不能切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，目前主要的化療方案是5-FU 持續(xù)靜脈點(diǎn)滴、亞葉酸鈣生化調(diào)節(jié)劑、聯(lián)合或交替應(yīng)用草酸鉑與依立替康�；�療可以聯(lián)合靶向治療，如貝伐單抗(Avastin，抗腫瘤血管形成) 、西妥昔單抗(C-225，抗表皮生長因子受體)。

　　五、直腸癌轉(zhuǎn)肝癌手術(shù)治療的價(jià)值

　　直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)后5年、10年生存率和手術(shù)死亡率分別可達(dá)50%、30%。隨著肝臟切除手術(shù)技術(shù)的提高(例如肝中區(qū)腫瘤、近肝門腫瘤切除技術(shù))和相關(guān)學(xué)科的發(fā)展(先進(jìn)的切肝設(shè)備和有效藥物治療)，既往認(rèn)為不適宜的手術(shù)變得安全，手術(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大，5 年生存率達(dá)50%。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者診治過程中的一個(gè)值得十分重視的問題，及時(shí)診斷、合理治療，可明顯延長患者的生存、改善預(yù)后。

　　惡性腫瘤不但生長快速，而且可以侵入其他不同的組織或器官內(nèi)，如肝癌細(xì)胞會(huì)蔓延至肺臟，骨骼內(nèi)生長。所以惡性腫瘤的治療取決于腫瘤的范圍，當(dāng)腫瘤細(xì)胞仍處于局部時(shí)，可以將它切除或施以放射治療，但若癌細(xì)胞已擴(kuò)散，就無法進(jìn)行局部治療，癌細(xì)胞滋生終而破壞器官的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致病患死亡，以往普遍認(rèn)為癌癥發(fā)生轉(zhuǎn)移就無治愈的可能，但近年由于癌癥診斷技術(shù)不斷改進(jìn)，如電腦斷層攝影、磁振造影、正子放射斷層攝影，各類內(nèi)視鏡檢查的使用，可以診斷出剛發(fā)生轉(zhuǎn)移的癌病灶，再加上有效的化學(xué)藥物，荷爾蒙或免疫治療的發(fā)展，轉(zhuǎn)移癌已不若以往那么可怕，仍有根治的可能。另外腫瘤轉(zhuǎn)移多從學(xué)路散播，肝臟血流極為豐富，往往是轉(zhuǎn)移癌的著床處，常轉(zhuǎn)移至肝臟者有膽道癌、胰臟癌、乳癌、結(jié)腸直腸癌、肺癌等。

　　因此，手術(shù)治療雖是首要手法，術(shù)后的綜合治療措施 仍然是必不可少的，尤其是對(duì)于祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中醫(yī)來說，更是不可短缺的。中醫(yī)藥療法在直腸癌術(shù)后綜合治療及中晚期直腸癌治療中取得了必然的成績，在改良患者生存質(zhì)量、進(jìn)步 生存率、放化療的增敏減毒、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等方面均顯示出了極大的潛力。由于采納了隨機(jī)對(duì)照 的鉆研 法子 和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更為準(zhǔn)確 的觀察指標(biāo)如外周血象、T淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞及免疫球蛋白、癌胚抗原(CEA)等, 使中醫(yī)診療效果 有了較為客觀的評(píng)價(jià)根據(jù)。這相對(duì)于單純的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)有了必然的進(jìn)步。