在臨床上，骨癌可分為數(shù)十種不同類型，如青少年骨癌最常見(jiàn)的骨肉癌，其他尚有多發(fā)性骨髓瘤、軟骨癌、纖維肉瘤等。一般來(lái)說(shuō)，青少年的骨癌主要是以原發(fā)性骨肉癌(Osteosarcoma)為主;四十五歲以上的年齡層，則以轉(zhuǎn)移性骨癌及多發(fā)性骨髓瘤(Multiple myeloma)較多。相對(duì)來(lái)說(shuō)，二十歲至四十五歲則較為安全的年齡層，骨癌較為少見(jiàn)。
骨癌發(fā)生真正原因，現(xiàn)仍不很清楚，但可能與骨的過(guò)度生長(zhǎng)、慢性炎癥刺激、代謝的毛病及放射線等因素有關(guān)。骨癌的病理種類包括多發(fā)性骨髓瘤、骨性肉瘤、軟性肉瘤、纖維肉瘤等，最常見(jiàn)的惡性骨癌病兆卻是癌轉(zhuǎn)移至骨頭，尤其在脊椎骨及骨盆骨最常見(jiàn)。
骨癌的治療與預(yù)后
(1)手術(shù)治療
良性骨腫瘤或瘤樣病變以手術(shù)刮除或切除為主。手術(shù)力求徹底，以免復(fù)發(fā)或引起惡變，但應(yīng)盡量保留肢體功能。對(duì)于惡性腫瘤劓應(yīng)以搶救生命為主，只有在不降低生存率的前提下，才可考慮保留肢體的問(wèn)題。目前常用的手術(shù)方法有刮除術(shù)、切除術(shù)、截除術(shù)、骨瘤段肢體切除和遠(yuǎn)端再植術(shù)、截肢術(shù)、和關(guān)節(jié)離斷術(shù)。
刮除術(shù)是將包含腫瘤的骨壁切開(kāi)，將其中的腫瘤組織刮除干凈。本手術(shù)適用于掌指骨的內(nèi)生軟骨瘤、骨囊腫、骨嗜伊紅肉芽腫和范圍較小的骨巨細(xì)胞瘤。腫瘤刮除后所遺留的空腔可用植骨塊充填。
切除術(shù)是將向骨外突出生長(zhǎng)的腫瘤自其基底部切除的手術(shù)，主要適用于骨軟骨瘤。切除應(yīng)包括該腫瘤的軟骨帽蓋、包圍帽蓋的纖維組織和全部基底。
截除術(shù)是將腫瘤所在的一段骨干整段切除。適用于破壞范圍較大的巨細(xì)胞瘤和一些低度惡性的腫瘤如纖維肉瘤、軟骨肉瘤等。骨干截除后所遺留的缺損有的不需修補(bǔ)如腓骨近端和尺骨遠(yuǎn)端，大多數(shù)則需要用人造關(guān)節(jié)、異體骨或自體骨進(jìn)行修補(bǔ)。
腫瘤段肢體切除和遠(yuǎn)端再植術(shù)是斷肢再植術(shù)的新發(fā)展。將腫瘤所在的一段肢體包括皮膚、肌肉、神經(jīng)、血管和骨胳整段切除，再將遠(yuǎn)端肢體移植到近端去。本于術(shù)適用于上肢低度惡性的腫瘤如纖維肉瘤，軟骨肉瘤等。
截肢術(shù)或關(guān)節(jié)寓斷術(shù)是殘廢性手術(shù)，必須經(jīng)過(guò)周密研究，充分討論，確屬必要才能施行。手術(shù)目的在于搶救生命，因此，一經(jīng)決定，不應(yīng)拖延時(shí)間，應(yīng)盡早施行。對(duì)于已有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的晚期惡性腫瘤，局部瘤體巨大、疼痛嚴(yán)重的，為了減少痛苦，也可作姑息性截肢。
對(duì)腫瘤切除或刮除并同時(shí)植骨均可使患者治愈�；几杉棺嫡哂袝r(shí)需減壓加放療。術(shù)后偶有復(fù)發(fā)需行二次手術(shù)。腫瘤可有局部侵襲性，可惡變?yōu)楣侨饬黾鞍l(fā)生肺部轉(zhuǎn)移。
盡管有了化療，在骨肉瘤治療中，截肢手術(shù)還是一個(gè)緊急治療措施。有效的化學(xué)藥物進(jìn)展，將導(dǎo)致長(zhǎng)期沿用治療方法的改革，特別是截肢時(shí)間、水平和放射部位、劑量問(wèn)題的改變。
美國(guó)現(xiàn)在用選擇性截肢方法。在英國(guó)的文獻(xiàn)中約1/3病員一開(kāi)始作截肢，而大部分病員，采用Cade法，就是截肢用于有生存機(jī)會(huì)的人，即在使用放射治療后(放射劑量為80Gy)6個(gè)月內(nèi)無(wú)肺部轉(zhuǎn)移者。在過(guò)去的統(tǒng)計(jì)中，原發(fā)性和繼發(fā)性截肢生存率是類似的，有些人認(rèn)為早期截肢，切除腫瘤，有局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，使用Cade法，可避免在短期死亡前不必要的截肢，但要作出這種判斷，往往是有困難的。
近年來(lái)關(guān)于截肢與肢體保留手術(shù)的爭(zhēng)論越來(lái)越多，多數(shù)認(rèn)為兩者之間的2年生存率相同，故認(rèn)出保留肢體的手術(shù)病人愿意接受，但費(fèi)用昂貴。
骨癌治療結(jié)果與細(xì)胞型態(tài)、分化與每一種腫瘤的宿主效應(yīng)等因素有關(guān)。如果骨癌長(zhǎng)在四肢骨，由於較易發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移較慢及易於治療，治療效果應(yīng)比長(zhǎng)在軀干骨者好。
由於醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，病人、外科、放射科與病理科醫(yī)師等四方面之合作，已經(jīng)使惡性骨癌 經(jīng)治療有五年上存活率由15-20%提高到60-70%。 放射治療儀器
對(duì)於不可解釋之骨痛，應(yīng)盡速查明可能原因，不要忽略骨癌的的可能性。如果能早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，因截肢而失掉手或腿并非可惜的事，失去寶貴生命才是令人惋惜，何況義肢與復(fù)健的科技日益發(fā)達(dá)，義肢一樣會(huì)陪你過(guò)快樂(lè)的人生。
另外，骨癌的預(yù)后與治療的早晚有密切關(guān)系，因此應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)早期病例，早診斷早治療，以提高五年生存率。切忌亂投醫(yī)，或聽(tīng)信偏方神醫(yī)，否則，不僅保不住肢體，還耽誤了寶貴的治療時(shí)間。
X光片中正常的骨頭是很完整的，如果呈現(xiàn)陽(yáng)光散射狀(sunburst reaction)，則是典型的骨肉癌。
作骨癌治療之前，即使從X光片中確認(rèn)是骨肉癌，仍須以病理切片作最正確的診斷，才開(kāi)始治療。
骨肉癌在七○年之前絕大多數(shù)要行截肢手術(shù)治療，而且五年存活率相當(dāng)?shù)�，只�?0%左右，所幸在1990年代以后的現(xiàn)在，隨著化療的發(fā)展、放射診斷學(xué)(磁振造影的發(fā)明)的進(jìn)步，目前在榮總兩年存活率可達(dá)90%，五年存活率已大幅提高到70%左右，國(guó)外知名醫(yī)學(xué)中心五年存活率更高達(dá)80%左右。
更可喜的是，九○年代以后，手術(shù)治療也進(jìn)步到85%以上的病患不必行截肢手術(shù)，取而代之的趨勢(shì)為肢體保留手術(shù)，術(shù)后的五年存活率與局部復(fù)發(fā)率和截肢手術(shù)相當(dāng)，讓病人可以繼續(xù)成長(zhǎng)、走路，減低對(duì)患者的身心沖擊，病人較有勇氣面對(duì)罹癌現(xiàn)實(shí)。
(2)小於五歲的骨癌病人宜截肢治療
不是所有的骨癌患者都可以保留肢體，還是有10～15%的病人需行截肢手術(shù)。如果骨癌范圍大，或侵犯重要的血管、神經(jīng)，最好還是截肢。
另外，年齡小於5歲的病人也是截肢較好。這常令人費(fèi)解，幼兒來(lái)日方長(zhǎng)，為何要截肢?這是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)附近有二個(gè)非常重要的生長(zhǎng)板，如果不截肢，日后一腿繼續(xù)生長(zhǎng)，一腿停止生長(zhǎng)，將造成長(zhǎng)短腳的問(wèn)題。所以年齡太小的幼兒，還是截肢，再裝上義肢，日后調(diào)整義肢的長(zhǎng)度即可。
肢體保留手術(shù)分為三大類：
1、骨骼移植：移植他人捐贈(zèng)的骨骼到患者身上，取代腫瘤切除之后的骨骼缺損。
2、訂裝型的人工關(guān)節(jié)：截去的骨頭部分以訂作的人工關(guān)節(jié)重建，讓病人的關(guān)節(jié)仍可活動(dòng)。
3、高劑量放射線照射肢體自體骨骼重建：目前在臺(tái)灣只有榮總采行。
(3)異體骨骼移植可能感染病毒
異體骨骼移植的優(yōu)點(diǎn)為耐久，但來(lái)源有限。因?yàn)樵趤喼捱z體捐贈(zèng)的風(fēng)氣未開(kāi)，骨骼的來(lái)源很少。其缺點(diǎn)為：
1、愈合不良。
2、受撞擊易斷裂。
3、捐贈(zèng)者若為病毒帶原者，受贈(zèng)者可能遭感染。
4、捐贈(zèng)骨骼尾端靠近關(guān)節(jié)的軟骨不易保存，經(jīng)過(guò)處理之后，軟骨細(xì)胞往往會(huì)死亡，過(guò)了幾年后，如同關(guān)節(jié)退化般，關(guān)節(jié)面就不見(jiàn)了。
針對(duì)這種缺點(diǎn)，於是發(fā)展出異體骨骼移植合并人工關(guān)節(jié)混合式重建。有一位30歲的骨肉癌患者，在辦公室工作時(shí)骨頭就莫名其妙斷掉，后來(lái)得知是骨肉癌引起的病理性骨折。我們?yōu)檫@位病人先作三個(gè)月的化療之后，再以手術(shù)切掉腫瘤，切除腫瘤時(shí)要注意力求完整切除不可讓腫瘤裸露出來(lái)，所以要連周圍的肌肉一并切除。
作這種廣泛性骨癌切除時(shí)，適逢骨庫(kù)中有捐贈(zèng)之異體骨，其骨骼大小與患者完全相合，但是因?yàn)楫愺w骨骼移植，尾端的軟骨過(guò)了幾年會(huì)崩解，所以我們以人工關(guān)節(jié)如牙套般包覆關(guān)節(jié)端，完成了異體骨骼移植合并人工關(guān)節(jié)混合式重節(jié)。
(4)人工關(guān)節(jié)昂貴且二度重建不易
第二大類型的肢體保留手術(shù)則采用訂制型人工關(guān)節(jié)，亦即腫瘤切除后的缺損以訂作的人工關(guān)節(jié)植入，人工關(guān)節(jié)相當(dāng)昂貴，一套要十幾萬(wàn)臺(tái)幣，自1993年起，國(guó)內(nèi)已可自行研發(fā)生產(chǎn)。
這種手術(shù)較為容易，而且早期的結(jié)果最好，病人術(shù)后馬上能彎能走，但是日后關(guān)節(jié)可能產(chǎn)生松動(dòng)，因?yàn)楣潜玖魇е�，重建更為困難。
采用人工關(guān)節(jié)的骨癌病例說(shuō)明：
1、髖骨長(zhǎng)骨肉癌的患者，術(shù)后訂作一個(gè)同樣大小的人工關(guān)節(jié)植回。
2、16歲的男性骨癌患者，以人工關(guān)節(jié)植入手術(shù)缺損部位。
3、13歲的女性骨癌患者，在股骨靠近膝關(guān)節(jié)處長(zhǎng)有骨腫瘤，切除后植入金屬的人工關(guān)節(jié)。
曾有患者在治療后，能蹲能跳，一年多后人工關(guān)節(jié)出現(xiàn)松動(dòng)，所以早期的效果雖然較好，但是再換一個(gè)又是十幾萬(wàn)的健保支出，對(duì)國(guó)家社會(huì)的成本較高，如果有善心人士的骨骼可以遺愛(ài)人間，對(duì)健保的窘境可以略為紓困。
(5)異體骨骼重建盛行於西方國(guó)家
異體骨骼損贈(zèng)在西方國(guó)家是取之不竭，用之不盡，廣被采用，但在臺(tái)灣由於風(fēng)俗習(xí)慣回異，異體骨骼不敷使用，有時(shí)甚至以小腿骨裝大腿骨、大腿骨裝小腿骨，只求大小大致相仿就予以植入。
因?yàn)楫愺w骨骼移植有感染病毒之虞，所以從80年11月迄今，榮總常采用高劑量放射線照射肢體骨骼重建，雖然并非榮總首創(chuàng)，卻擁有全世界最多的病例，在歐美國(guó)家不被采行的原因是他們的異體骨骼移植太普遍了。在臺(tái)灣、日本因骨骼捐贈(zèng)不易，較有需求。
高劑量放射線照射自體骨骼重建，第一步驟也是切除腫瘤，其次是將切下來(lái)的腫瘤送去作高達(dá)三萬(wàn)雷德的高劑量放射線照射后，即刻送回手術(shù)房剝除骨癌軟組織，再將原骨骼重建植回體內(nèi)。
有一位18歲的年輕人來(lái)求診，主訴被棒球打到而膝關(guān)節(jié)腫痛，原本想開(kāi)了藥膏讓他回去擦，后來(lái)想到十八歲還是骨腫瘤的好發(fā)年紀(jì)，於是安排了X光片檢查，結(jié)果X光片見(jiàn)到膝關(guān)節(jié)下方呈陽(yáng)光散射狀，是典型的骨肉癌。
作了高劑量放射線照射自體骨骼重建，一年二個(gè)月后，健康的骨骼長(zhǎng)入植入的部分黏在一起，惟一美中之不足的是，由於照射過(guò)高劑量放射線，所以軟骨細(xì)胞同樣會(huì)死亡，有如關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)老化一般，關(guān)節(jié)面不見(jiàn)了，但是不會(huì)疼痛。病人已從大學(xué)畢業(yè)，腳彎曲得很好，走路也看不出異樣。
(6)自體骨骼重建適用於骨源缺少的國(guó)家
這種自體骨骼重建，尺寸完全相合，完全沒(méi)有排斥問(wèn)題，也不會(huì)傳染疾病，適用於骨源缺少的國(guó)家，如臺(tái)灣、日本等亞洲國(guó)家。這種手術(shù)最早源自比利時(shí)。現(xiàn)今采用最多的為臺(tái)灣、日本及韓國(guó)。
但是并非每位骨癌病人都可作自體骨骼重建，如果骨癌腫瘤太大，刮除癌組織后，空空洞洞或只剩骨灰，并不適合作這種手術(shù);生長(zhǎng)板尚未關(guān)閉的病人也不適合，因?yàn)檎者^(guò)放射線生長(zhǎng)板會(huì)分開(kāi)，只得尋求其他方式重建。另外，沒(méi)有任何肢體保留手術(shù)的禁忌者;血管、神經(jīng)未受侵犯者，才可以采用自體骨骼重建手術(shù)。
另外，專家稱：同一部位的肢體疼痛不可等閑視之
所以年長(zhǎng)者如常覺(jué)得同一部位的軀干或四肢長(zhǎng)期疼痛，千萬(wàn)不可等閑視之，以為只是肌肉扭傷或關(guān)節(jié)老化而已，最好還是延醫(yī)治療，90%以上的病灶靠一張X光片即可初步的診斷。但即使再先進(jìn)的儀器設(shè)備，約有10~15%的轉(zhuǎn)移性骨癌查不出源自何處，在榮總、在其他國(guó)家皆是如此。
查不出出處的轉(zhuǎn)移性骨癌，平均存活率只有11個(gè)月，1993年榮總曾發(fā)表文獻(xiàn)報(bào)告於國(guó)外。
有一位71歲的老先生，身體頗為硬朗，因膝關(guān)節(jié)疼痛來(lái)榮總求診，之前的診斷都說(shuō)是關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)有磨損、老化，合并些微骨刺，但我從X光片中看到一小點(diǎn)陰影，於是安排他作電腦斷層掃瞄。
電腦斷層掃描顯示骨骼被吃掉一個(gè)洞，再作全身性的檢查，查出是腎臟癌轉(zhuǎn)移出來(lái)的骨癌。像這樣的故事反覆發(fā)生，初始被誤診為關(guān)節(jié)炎，吃藥經(jīng)久不愈，再作進(jìn)一步檢查，才知道是癌癥使然。
雖然對(duì)轉(zhuǎn)移性骨癌要提高警覺(jué)，但與關(guān)節(jié)炎病人比較起來(lái)，還是少了很多，故也不必過(guò)於恐慌。
如果骨頭問(wèn)題查來(lái)查去還是沒(méi)有答案，可以安排核子醫(yī)學(xué)掃描，如果看過(guò)骨骼掃描，發(fā)現(xiàn)多處顯影黑點(diǎn)，要高度懷疑是轉(zhuǎn)移性骨癌。
病理切片也可以幫助骨癌的診斷，現(xiàn)今的切片技術(shù)很進(jìn)步，在X光或電腦斷層的輔助下，以細(xì)針穿刺入懷疑的部位，開(kāi)關(guān)一按取出標(biāo)本，病人不必住院開(kāi)刀，即可得到病理的診斷。 |
