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�、叟R床Ⅲ期及Ⅳ期：屬晚期癌，治療應(yīng)為綜合治療，首選手術(shù)的目的是明確分期及縮瘤，盡可能切除肉眼可見的癌瘤，要求達到鏡下水平。晚期子宮內(nèi)膜癌的診斷常是在手術(shù)探查時確定，若能完成手術(shù)治療做到盡可能縮瘤，可為術(shù)后選用其他輔助治療創(chuàng)造條件提高療效。與卵巢癌相比，子宮內(nèi)膜癌對化學(xué)抗癌藥物不夠敏感，故手術(shù)縮瘤對患者來說是更為重要。術(shù)中盡可能切除癌腫，切除大網(wǎng)膜、增大的淋巴結(jié)、子宮及雙附件，術(shù)后輔以放射、化療、激素等綜合療法，可延長患者生存時間。
Ⅲ期：陰道旁受累者應(yīng)選擇盆腔放射治療，完成治療后若有可能手術(shù)者應(yīng)做手術(shù)探查，若有盆腔轉(zhuǎn)移則應(yīng)術(shù)后擴大照射或全身化療。若為“附件包塊”之臨床Ⅲ期應(yīng)首先手術(shù)，明確附件包塊的性質(zhì)，行手術(shù)-病例分期，對多數(shù)病例可完成腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。某些病例卵巢包塊并非宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至卵巢，而是原發(fā)性卵巢癌，經(jīng)手術(shù)切除，組織學(xué)標(biāo)本方證實明確診斷。
Ⅳ期：有盆腔外轉(zhuǎn)移證據(jù)之患者應(yīng)選用全身化療或激素治療，局部放射治療，特別對腦、骨轉(zhuǎn)移療效好，盆腔放射治療可能有助于控制復(fù)發(fā)及局部癌灶所引起之并發(fā)癥，如流血等。
對晚期患者不主張作廣泛性子宮切除術(shù)，因其可能影響晚期子宮內(nèi)膜癌生存期及存活率。即便是USPC者亦有主張對Ⅳ期患者盡可能行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，并認(rèn)為若縮瘤后殘留癌灶<1cm，術(shù)后加用紫衫醇(泰素)及鉑類化療可獲較好療效。
2、放射治療 放射治療是治療子宮內(nèi)膜癌有效的方法之一，但單純的放射治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的5年生存率僅為52%，療效明顯低于手術(shù)治療或手術(shù)與放射聯(lián)合治療的5年生存率，平均低20%。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純放射治療僅用于有手術(shù)禁忌證的患者或無法手術(shù)切除晚期子宮內(nèi)膜癌患者，近20年來由于對子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移途徑及預(yù)后相關(guān)因素研究的深入及放射治療技術(shù)的進展，已證實手術(shù)與放射聯(lián)合治療可明顯降低局部復(fù)發(fā)，提高生存率，對子宮內(nèi)膜癌放射治療已進一步受到重視。
(1)放射治療方法及放射源：對子宮內(nèi)膜癌的常用放射治療方法為腔內(nèi)照射及體外照射2種。腔內(nèi)照射多用后裝腔內(nèi)照射，其放射源有低能放射源鐳(Radium)或137銫，高能放射源為60鈷或192銥。專家采用二個劑量參照點(正常組織受量A點及腫瘤部受量F點)來評估腔內(nèi)治療劑量分布的合理性，臨床簡易可行，具有實用價值。體外照射常用60 Co或直線加速器。
(2)外照射范圍：
�、倥枨煌庹丈洌喊ㄉ辖鏛4或L5，兩側(cè)為距骨盆側(cè)壁1～2cm，下界包括陰道上1/2，一般使用2或4照射野(four-field)，后者用于肥胖患者可減少放射線對皮膚及皮下組織損傷。
②腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)：即盆腔照射區(qū)向頭側(cè)擴展區(qū)，由盆腔外照射點向頭側(cè)擴展長18cm，寬8cm包括腹主動脈旁淋巴結(jié)及腎動脈淋巴結(jié)。若僅有髂總淋巴結(jié)受累者則可用頭側(cè)擴展長9cm包括腹主動脈下段照射。
�、廴拐丈� 僅用于腹腔轉(zhuǎn)移晚期患者，多用移動條形照射。
(3)臨床應(yīng)用
�、賳渭兎暖煟河糜诟啐g，有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥，無法手術(shù)或晚期患者，應(yīng)按臨床分期選用放射治療。腔內(nèi)(后裝)A及F旁，總劑量為45～50Gy，每周1～2次，分6～7周完成。體外照射總劑量40～45Gy，6周內(nèi)完成。對臨床ⅠA期G1，不能接受手術(shù)治療者可選用單純腔內(nèi)照射外，其他各期均應(yīng)采用腔內(nèi)腔外照射聯(lián)合治療。
�、谛g(shù)前放療：
A、術(shù)前放射治療的目的及優(yōu)點：降低術(shù)中癌腫播散的危險，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高生存率。術(shù)前放射治療時對癌細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用，并可封閉淋巴管及微血管，預(yù)防術(shù)中癌細(xì)胞播散和轉(zhuǎn)移;放療可縮小癌灶，創(chuàng)造手術(shù)條件或消除隱匿性的轉(zhuǎn)移灶。
B、術(shù)前照射種類：術(shù)前全劑量照射：即腔內(nèi)加體外照射，劑量與單純放射治療相同。完成治療后2～3個月行子宮全切及雙附件切除術(shù)。
術(shù)前腔內(nèi)全劑量照射：劑量為45～50Gy，完成照射后8～10周可行子宮及雙側(cè)附件切除。
術(shù)前腔內(nèi)部分劑量照射：即在A及F旁照射劑量大于20Gy，分2～3次，每周1次，放療后10～14天可作手術(shù)切除子宮及雙附件。
術(shù)前體外照射：不宜行腔內(nèi)照射者(如子宮大于10～12周，或有宮腔外播散病變者)。盆腔外照射劑量為20Gy，于2～3周內(nèi)完成，每周1次。
有關(guān)報道采用術(shù)前腔內(nèi)全劑量放射治療子宮內(nèi)膜癌臨床Ⅰ期、Ⅱ期，5年生存率96.5%及90%，高于術(shù)前非全劑量腔內(nèi)照射組(84.8%，51.4%)，單純放療組(62.5%，62.7%)及單純手術(shù)組(83.1%，82.0%)。
�、坌g(shù)后放療：
A、術(shù)后放療的目的及優(yōu)點：
目的：給予有或可能有淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)術(shù)后放療可提高療效;對盆腔殘留或可疑區(qū)照射，減少復(fù)發(fā);補充對陰道切除不足，減少陰道復(fù)發(fā)，提高生存率。
優(yōu)點：可根據(jù)手術(shù)病理分期的結(jié)果明確癌變范圍及有無高危因素，確定是否選用放射治療及種類(腔內(nèi)或體外)，放射治療的范圍及部位。既可消滅殘留或可疑殘留的病灶，預(yù)防復(fù)發(fā)，又可避免不必要的放療，減少因放療引起之并發(fā)癥及費用。對子宮內(nèi)膜癌來說，因多數(shù)患者并不存在復(fù)發(fā)高危因素，在適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療后，約58.1%以上的Ⅰ期患者不需要任何的輔助治療。大量的研究認(rèn)為術(shù)后放射治療不宜選用低危及中危組的Ⅰ期患者，包括：A.全部G1，無肌層受累者;B.G2，肌層受累<1/2者。高�；颊咭研腥渴中g(shù)分期排出子宮外病變存在，術(shù)后放射治療的受益尚不能肯定，但目前仍采用術(shù)后外照射，預(yù)防盆腔復(fù)發(fā)。對G3，肌層受累>1/2，此種極高危之患者術(shù)后仍可采用輔助放療。陰道腔內(nèi)照射多采用術(shù)后發(fā)現(xiàn)有宮頸受累之患者。Green 1983年報道10例Ⅳ期內(nèi)膜癌患者，經(jīng)先作縮瘤術(shù)，殘留癌灶≤2cm，術(shù)后放療其5年生存率為70%，而殘留癌灶>2cm者，雖經(jīng)術(shù)后放療，但全部在2年內(nèi)死亡。認(rèn)為有可能先手術(shù)縮瘤滿意者，術(shù)后放療可提高晚期患者生存率。
B、方法及劑量：術(shù)后全盆腔照射：劑量為40～50Gy，每周2次，4～6周完成，每次180～200cGy，用于盆腔淋巴結(jié)受累或附件有轉(zhuǎn)移患者。
腹主動脈旁擴大區(qū)照射：劑量30～40Gy，每周2次，3～4周內(nèi)完成。照射前應(yīng)行腎掃描，定腎位，并行保護，若術(shù)前已行體外照射者應(yīng)減少術(shù)后照射劑量。
術(shù)后腔內(nèi)照射：適用于手術(shù)范圍不夠，如陰道切除長度不足，有癌瘤殘存或疑有殘存者，劑量20Gy可于術(shù)后2周開始，2～3周內(nèi)完成。
術(shù)后腹腔內(nèi)放射治療為應(yīng)用放射性核素P32的純β射線作用于腹腔表面2mm深，每次劑量為15～20mci p32，加入500～1000ml生理鹽水中注入腹腔。
綜上所述，放射治療為子宮內(nèi)膜癌重要的治療方法之一，特別是手術(shù)與放療的聯(lián)合應(yīng)用，對減少復(fù)發(fā)，提高5年生存率具有重要的作用。
首選放射治療，其治療步驟見圖14：
4、化療 子宮內(nèi)膜癌診斷時大約70%～75%是臨床Ⅰ期，可選用手術(shù)治療。對有高危因素的Ⅰ期及復(fù)發(fā)或晚期子宮內(nèi)膜癌，除手術(shù)治療外，放射治療對控制局部復(fù)發(fā)效果較好，大劑量孕激素治療對激素受體陽性者也有一定的效果。因此近年來不少作者對子宮內(nèi)膜癌的細(xì)胞毒藥物化學(xué)治療進行了研究，盡管有不同的結(jié)果，但大多數(shù)學(xué)者的報告的結(jié)果顯示，化療對具有高危因素子宮內(nèi)膜癌的盆腔外復(fù)發(fā)可能有一定的預(yù)防作用，復(fù)發(fā)及晚期癌對化療有一定的客觀反應(yīng)率�，F(xiàn)在一般認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌化療的適應(yīng)證包括：①有高危因素的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌，如腫瘤侵犯深肌層、低分化腫瘤、淋巴管瘤栓、惡性程度高的病理組織類型如漿液性乳頭狀癌和透明細(xì)胞腺癌;②腫瘤累及宮頸或子宮下段;③子宮外轉(zhuǎn)移如腫瘤侵犯附件、腹膜、大網(wǎng)膜或腹膜后淋巴結(jié)等;④子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)。
子宮內(nèi)膜癌的化療最早開始于20世紀(jì)60年代。早期的研究主要是單一藥物化療。目前發(fā)現(xiàn)氟尿嘧啶、長春新堿、甲氨蝶呤、依托泊苷(足葉乙甙)等單一化療藥物對子宮內(nèi)膜癌有一定的緩解率。比較多的資料表明順鉑(或卡鉑)、多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)、異環(huán)磷酰胺及紫杉醇(泰素)等對子宮內(nèi)膜癌有肯定療效。一般說來，有效的單一藥物化療有效率在20%～40%，而有效時間較短，一般只有4～8個月。
從上表可看到，子宮內(nèi)膜癌單一藥物化療在20世紀(jì)80年代及90年代初期研究較多，近年研究已趨減少。上述研究的對象基本上都是晚期或復(fù)發(fā)的有可測量病灶的患者，但患者的具體情況并不完全一致，例如有的曾做過放射治療或激素治療，有的則沒有，因此不同作者報道的不同化療方案及療效并不具有可比性。
總的來說單一藥物化療雖有一定效果，但療效不滿意。多年來，許多作者在聯(lián)合化療方面進行了一些探索，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合化療的有效率可達40%～60%，目前單一用藥已被聯(lián)合化療所取代。
在子宮內(nèi)膜癌，最常用的聯(lián)合化療是順鉑加多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)(PA方案)，或者是順鉑加多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)再加環(huán)磷酰胺(PAC方案)，具體方案如下：
PAC方案或PA方案治療復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的研究報告見表12。
有學(xué)者對PAC方案或PA方案治療具有高危因素子宮內(nèi)膜癌患者中的應(yīng)用效果進行了研究。Burke等于1985～1992年間，對具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌62例患者手術(shù)后給予PAC方案化療，共6個療程，平均隨訪37個月。結(jié)果顯示盡管化療不能預(yù)防遠處轉(zhuǎn)移，但可提高患者的生存率，無宮外擴散者3年存活率可達82%，有宮外擴散者3年存活率為46%。Tsunoda等對161例手術(shù)后具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者，術(shù)后給予PAC方案化療，未用放療，甚至獲得了較術(shù)后放療更好的存活率。OBrien對26例具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后給予PAC方案化療，4個療程后給予盆腔外照射，隨訪46個月，結(jié)果4年存活率為58%。Smith等于1984～1992年間對39例具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后給予PAC方案化療，共6個療程。然后再給予外照射，平均隨訪27.3個月，結(jié)果非漿液性乳突狀癌的2年無瘤生存率72.5%，而漿液性乳頭狀癌的2年生存率是22.5%。Price等應(yīng)用PAC方案治療了19例子宮內(nèi)膜漿乳癌患者，在手術(shù)基本切凈的基礎(chǔ)上，紫杉醇聯(lián)合鉑類或其他藥物在卵巢癌化療中取得了較好的療效，近年來也用于子宮內(nèi)膜癌的化療。Price用紫杉醇(泰素)和卡鉑對20例晚期、復(fù)發(fā)或組織學(xué)上高危的子宮內(nèi)膜病人進行聯(lián)合化療，具體方案如下：
在其治療的20例患者中，8例有可測量的病灶，其中5例腫瘤明顯縮小，有效率為63%。作者認(rèn)為該方案對子宮內(nèi)膜癌有效，而且其副反應(yīng)可以接受。
Dimopoulos用紫杉醇(泰素)和順鉑聯(lián)合對24例轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌進行化療，化療方案如下：
在其治療的24例患者中，最多化療6個療程，結(jié)果7例完全緩解，9例部分緩解，緩解率達67%，平均緩解時間7個月。但該方案有44%的患者出現(xiàn)神經(jīng)毒性，22%出現(xiàn)3～4度的粒細(xì)胞減少。
其他作者也提出了一些聯(lián)合化療方案，并認(rèn)為有較好的療效。Bafaloukos用卡鉑、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶及甲羥孕酮(JMF-M方案)治療了23例晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者，JMF-M方案的具體用法為：卡鉑300mg/m2、甲氨蝶呤(MTX)30mg/m2、氟尿嘧啶(5-Fu )500mg/m2均第一天給藥，每3周重復(fù)，同時服用醋酸甲羥孕酮300mg，1次/d。結(jié)果有17例緩解，緩解率達到74%，緩解時間超過10個月。
患者對該方案的耐受性良好。
Lissoni用紫杉醇(泰素)聯(lián)合表柔比星和順鉑治療了30例以前未接受過放療或化療的年齡不超過75歲的晚期或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者，結(jié)果總的臨床和病理緩解率分別為73%和35%，認(rèn)為此方案可以作為一線化療方案進一步研究。具體用法為：表柔比星70mg/m2，紫杉醇(泰素)175mg/m2，順鉑50mg/m2，每3周重復(fù)。
Pierga等報道了應(yīng)用依托泊苷(足葉乙甙)，氟尿嘧啶(5-Fu)及順鉑(DDP)聯(lián)合化療，治療晚期的子宮內(nèi)膜癌，共49例�；煼桨溉缦拢�
3～6個療程后評價療效，平均緩解率為41%，其中14.3%為完全緩解，平均存活14個月，有反應(yīng)者的存活期是20個月，有3例于治療后5年仍存活。3～4級的副反應(yīng)是：白細(xì)胞減少<25%，血小板減少為14%，5人有末梢神經(jīng)毒性，6人有腎功能受損，無因治療引起的死亡。為進一步提高療效，該作者在上述方案的基礎(chǔ)上在化療的第一天加上多柔比星(阿霉素)35mg/m2靜脈點滴，結(jié)果平均緩解率達到45%，平均存活14個月，但副作用明顯增加。
另外，還有作者將細(xì)胞毒藥物與激素治療聯(lián)合應(yīng)用，取得了較好的療效。Pinelli用卡鉑、醋酸甲地孕酮(美可治)及他莫昔芬(他莫昔芬)治療了18例晚期或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌患者，卡鉑300mg/m2，每4周重復(fù)，共6個療程或至疾病進展，美可治80mg口服，2次/d，與他莫昔芬(他莫昔芬)20mg口服，2次/d，每3周重復(fù)。結(jié)果在可評價療效的13例患者中，CR 4例(30.8%)，PR 6例(46.2%)，SD 1例，完全緩解患者的存活時間為33個月。Piver等應(yīng)用氧芬胂(馬法蘭)0.2mg/kg，1次/d，口服4天及氟尿嘧啶(5-Fu)10～15mg/kg，每天靜脈輸注，4天，每4周重復(fù)以上化療。同時應(yīng)用甲羥孕酮(安宮黃體酮，MPA)400mg，肌肉注射，每周2～3次(平均1g/每周)，共治療50例晚期或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌，達到了48%的緩解率�；熕幬锱c激素聯(lián)合應(yīng)用值得探討。
總之，在子宮內(nèi)膜癌，化療對晚期癌、復(fù)發(fā)癌以及具有高危因素的術(shù)后患者均有肯定療效，尤其PA或PAC方案應(yīng)用較普遍，但化療不能代替手術(shù)及放療。在用藥的選擇、劑量、療程以及與手術(shù)、放療及內(nèi)分泌治療的關(guān)系等還有待近一步研究。 共2頁 上一頁 [1] [2] |
